Gegevens ouder(s)

Ouder 1 *

Bent u alleenstaande? *

Ouder 2 *

Gegevens kind(eren)

Is het kind reeds geboren? *

(Vermoedelijke) geboortedatum van het kind

Is het een pleegkind? *

Heeft uw kind specifieke behoeften?

Startdatum kind *

Wenst u een 2de kind in te schrijven?

Is het kind reeds geboren? *

(Vermoedelijke) geboortedatum van het kind

Is het een pleegkind? *

Heeft uw kind specifieke behoeften?

Startdatum kind *

Opvang & locatie

Type opvang

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Hoeveel dagen, gemiddeld per week?

Heeft u opvang nodig buiten de normale openingsuren? (7u - 18u) *

Voor de locatiekeuze wordt er geen rekening gehouden met de volgorde.

Kies minstens 1 locatie

Locatie 1 *

Bijkomende informatie over uw situatie met betrekking tot voorrangsgroepen,
eventuele attesten kunnen opgevraagd worden door het opvanginitiatief.

Duid aan wat van toepassing is

Vul extra opmerkingen hieronder in